差异化平等的墨西哥模式

时间:2016-08-23 15:39:47来源:中国医院院长作者:
如何才能满足大多数人的基本医疗需求,同时又能满足一些特殊群体的个性化需求?其中的难点在于,这两者间的需求不易清晰界定,而且也不方便分开运作。

长期以来,一些国家的公立医疗服务体系?;崾艿揭桓鑫侍獾睦牛喝绾尾拍苈愦蠖嗍说幕疽搅菩枨?,同时又能满足一些特殊群体的个性化需求?其中的难点在于,这两者间的需求不易清晰界定,而且也不方便分开运作。
如果一国的公立医疗体系开展了太多的非基本医疗服务,甚至是特需医疗服务,它将受到诸如“用国家为大多数人服务的医疗资源来满足极少数人的需求”之类的指责;如果其大多数公立医院都类似于社区卫生服务中心,只提供基本医疗服务,那么一些高端人群的个性化需求就会成为泡影,尤其对于该国开放程度较高的大都市高端人群来说,这样的就医待遇更是难以忍受。
面对上述难题,通常我们可能会有两种解决方案。
一种解决方案如中国三甲医院正在运作的模式:在一个公立医院体系内实行多层次的医疗服务体系,既提供基本的医疗服务,又提供非基本的医疗服务。此又分为两种情形,一是医保无法报销、却是民众所急需的医疗服务项目,如补牙、整容整形等;二是目前正在大行其道的特需医疗服务,民众只要出钱就能获得相对高品质的医疗服务,当然特需医疗服务所引发的道德和伦理争议也是不绝于耳。
另一种方案则是根据筹资情况,分设不同的医疗服务体系,之间存在一定的防火墙。南美洲墨西哥的医疗保障和服务体系对此阐释得淋漓尽致,也让人大开眼界。
墨西哥式的全民免费医疗
2012年9月,笔者曾走访了墨西哥,其人均国内生产总值只能算得上中等发展中国家水平。墨西哥的医改显然是吸取了当年经济改革过度激进、社会公正缺失等弊病的教训,别开生面地设计了一套多层次、全覆盖的医疗保障体系,期望实现有差别的平等。其主要根据个人的收入和承受水平,采取以政府财力托底,政府和雇主、个人共同承担,以定点医疗和按人群全覆盖预付的管理方式,从而达到了近似全民免费医疗的宏伟蓝图。
在墨西哥,传统的医疗保障有职工医疗保险(Issste)和社会医疗保险(Imss)两种形式。
所有的政府公务员,包括医生、教师、警察等事业单位职工,按个人收入的3%~5%缴纳医疗保险基金,政府按2:1匹配。纳保人及其家属即可享受在Issste定点医院的免费医疗,个人不需要交纳任何费用。
由于实行了私有化改革,所以墨西哥大多数的企业均是私营企业,大多数私人企业的雇员,也按个人收入相同比例交纳保险金,政府和雇主按1:1:1匹配。纳保人及其家属即可在Imss定点医院享受免费医疗。
至于富人群体,则可以另外购买商业保险,前去设备和服务更为优良的私人医院实行免费医疗。8年前墨西哥启动了新一轮医改,即大众医疗保险,非职工和社会保险成员只要交纳很少的保险金,政府就可以按照一定比例匹配,其金额约为其他群体保障资金平均水平的1/3左右,由此建立了大众保险基金,并建设了一批较为简陋的贫困救助医院,非职工和社会保险成员可以在那里免费接受最基本的医疗服务。此两种为医疗保障的补充形式。
值得一提的是,墨西哥的医疗服务体系框架也极富特色。他们主要采取以出资人为办医主体,卫生部全行业管理的模式。国家财政部和国家的职工保险基金(Issste),举办国家级的Issste医院,服务国家的公务员和事业单位职工;各州财政部和州的职工保险基金(Issemyn),举办州立的Issemyn医院,服务州的公务员和事业单位职工;各州的社会保险基金(Imss),举办各自的Imss医院,服务企业职工;而大众医疗保险的贫困救助医院由卫生部和各州卫生局举办,服务非职工和社会保险成员;除此之外,也存在一些诸如企业医院、军队医院、教会医院和私人医院等,构成了有益的补充。
墨西哥经验的启示
应该客观承认,如此以资产属性为纽带、按照不同保险体系的医疗服务体系建设,是公立医院管办分开、政府行政和办医主体职责分明的真正含义。这种模式,从理论上讲,一定比政府财政、医?;?、卫生行政、办医主体的所谓“联动式”管理更统一、更有效。
至于墨西哥公立医院的内部管理,诸如法人治理结构、补偿机制、运营机制等方面,更多体现的是政府主导和公益性。
我们访问的阿托罗蒙迪尔医院,其决策机构是州财政部直辖的医院管理委员会,由12个成员组成,主要是州财政的相关成员,还有医务工会等代表参加。医院院长由州长直接任命,州政府通过医院管理委员会,统一管理州内所有108家Issemyn医院。管理委员会对每家医院的工作量、医疗质量都有明确指标,并根据这些,结合考虑物价上涨、工作量增加等因素,每年5月就编制下一年度预算,然后由财政部核定,纳入政府年度预算。阿托罗蒙迪尔医院去年的年度财政拨款是11亿比索,而医院财务总监由州财政部直接派出。
财政预算较为刚性,工作量超负荷的医院才可以申请追加预算。医院几乎没有其他创收,连社会捐助等也要全部上交政府财政。公立医院原则上不能处方医疗保险范围之外的药物和治疗。个别愿意自费来公立医院接受器官移植等手术的特需医疗,价格很高,但患者很少,仅占医院总服务量的0.2%~0.3%。
墨西哥庞大的医疗体系有赖于医护人员的辛勤劳作,最让人大书特书的是,墨西哥公立医院的医生可以兼职多家医院,甚至兼职私人医院和自己的私人诊所。更让人惊讶的是,医院院长们也可以兼职,阿托罗蒙迪尔医院三位副院长的分工,竟然是分别分管上午工作、下午工作和周末工作。墨西哥医生的平均月收入为3万~4万比索,是社会平均工资的3倍多,院长月收入约为5万~9万比索,是州长工资的1/2,墨西哥收入水平梯度和贫富差距可见一斑。
他山之石,可以攻玉,墨西哥多层次、全覆盖的医疗模式无疑给我们一个绝佳的启示:不要盲目追求医疗保障体系整齐划一的公平覆盖,而应根据各种人群和各地筹资情况进行运作,但是要保障各个群体所在的层次内的医疗救治相对公平?;谎灾?,虽然每个群体都能接受免费医疗,但是各个群体间个人所接受的免费医疗的内容和范围,存在一定差异性。
对勘上述墨西哥的经验,我们是否可以设想,针对不同人群的筹资情况和保险力量,来设计不同层次的医院:诸如参加新农合的群体应该去乡镇卫生院,参加城镇居民保险的群体应该去社区卫生服务中心,参加城镇职工保险的群体应该去公立医院。更进一步的是,将特需医疗从公立医院中剥离出去,而由私人医院提供给一些富裕群体。将医疗机构的层次拉开,从而为不同筹资群体和层次的人群服务,如此将更符合全覆盖、多层次的特征和本质含义。
需要说明的是,这样的设计不是基于人群的身份,而是根据人群中的群体参加保险的类别,从而避免筹资水平之外的歧视。
对现阶段的公立医院来说,如果按照这种设想,那么特需医疗的剥离将是不可避免。现在,很多公立医院院长从自身利益出发,对此可能心生抵触,但是如果站在顶层设计的高度,借鉴国外多层次医疗服务体系的先进经验,这又将是大势所趋,值得各位深思。

编辑整理/本刊记者 汪兆平

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