正本清源话公益

高解春:正本清源话公益

时间:2016-08-23 15:37:32来源:中国医院院长作者:
现今国内的医疗界,公益性的名号越来越响亮,大有如日中天之势,几乎一提到医疗体制改革,公益性的概念动辄就粉墨登场了。

现今国内的医疗界,公益性的名号越来越响亮,大有如日中天之势,几乎一提到医疗体制改革,公益性的概念动辄就粉墨登场了。
但在种种人云亦云背后,公益性的概念到底是什么,却没有多少人能清楚地概括它,相反,公益性的频发引用所引发的误解、争论却与日俱增。
对于政府的公共政策和学术理论界来说,厘清公益性的概念势在必行,如若不然,一方面学术界的聚讼纷纭永无休止,另一方面也将误导医疗公共政策的执行。
在《新华字典》中, “公益性”被定义为“公共的利益”,这一定义与英国《慈善组织公益性指南》的定义相映成趣。这部由英国慈善委员会在2008年颁布的法规性文件,确定了公益性定义,为英国有关慈善公益事业属性的纷争盖棺定论。在该文件中,公益性被简化为两大原则:一是公众性原则,当然公众是具体的,视慈善公益事业所服务的具体人群而定;二是有益性原则,该特点很容易清晰、切实。这两点原则正好分别对应了中文中“公”与“益”两个字的含义,中外的智慧在此汇通。
在笔者看来,所谓的“公益性”就是“关系到社会的福祉”,完整的公益性概念应该包含四大特征:不以营利为目的;公共筹资;政府主导;均衡配置,平等享用。
很显然,不仅医疗,而且教育、文化、体育,甚至公交、水电煤体系等都不同程度地带有公益性这一属性。
按照这4条标准,我们就可以衡量所有公立医院的组织性质、组织行为、补偿机制和运行机制,就可以辨析公立医院运行是否偏离公益性,以及如何回归公益性等深层次问题了。
特征一:不以营利为目的
从公立医院的制度设计和组织性质来说,全国的公立医院都不以营利为目的,因为截止到目前为止,还没听说公立医院需要向上级部门上缴利润。
如果说上缴利润的组织具备营利性特性,那么不上缴利润的组织是否就一定是非营利组织吗?答案恐非这么简单,稍微对勘一下全国公立医院运行的现实,我们就会发现虽然所有的公立医院均无需上缴利润,但是其运行机制和补偿机制却无一例外走上了一条“多挣钱多发钱、多挣钱多花钱”的歧路,所有的公立医院在名义上都是非营利的,但却早已是“挂羊头卖狗肉”了。
走了这样的歧路,我们能说是公立医院本身的错吗?很多时候,舆论矛头都无一例外地指向了公立医院本身,甚至指向医院内部劳务分配与科室挂钩这一具体的管理行为,事实上,医院只不过是替罪羊,最需要拷问的是政府对分配方式是否有何种规范。如果政府主管部门让公立医院的结余放任自流,那么医院趋利的导向也就顺理成章了,流弊所及,劳务分配与科室挂钩也就见怪不怪了。
在这里有必要强调的是,公立医院不以营利为目的,并非是说医院不需要正常的运营,更不是说不需要效率。一旦公立医院的补偿机制设计完成后,政府部门一定会鼓励各家公立医院提高效率,降低成本。让政府有限的投入发挥最大的作用,是每个公立医院经营者未来的重要使命,同时在效率和公益之间寻求一个适当的平衡点,满足民众的需求。
特征二:公共筹资
很多人一提及公共筹资,一个下意识的想法就是呼吁政府部门掏钱,可政府部门又不是造钱机器,其税收的来源还是取之于民。笔者所说的公共筹资,其实就是通过多种渠道,鼓励民众一起筹资。
在现有的管理模式下,公立医院的筹资来源之一是税收,另一重头的部分来自医保,还有一部分来自民众的自付。
我国民众的自付比例曾经高达69%,经过医保多年在扩大覆盖面上的努力,现今全国民众自付比例的平均水平仍维持在30%~40%之间,上海地区居民的自付比例则已经仅为20%左右,但就整体而言,居民的自付比例仍有下降的空间。
降低居民自付比例,一是继续提高居民的统筹水平,另一个重要的渠道就是开辟商业保险和补充保险这一通道,这将是解决民众因病致贫的另一大重要手段。
关于这一领域,朝野上下明显均有所忽视,医疗界一谈到公共筹资时,动辄就呼吁加强财政投入,殊不知每年财政的盘子也是相对固定的,向医疗卫生倾斜多了,教育、文化、体育也就相应减少了。而由于忽视商业保险,最后我们陷入了一个怪圈:一边抱怨卫生筹资不够,一边商业保险始终处于一片荒地状态。
特征三:政府主导
医疗卫生事关老百姓的福祉与利益,在现代社会中,最能代表民众利益的组织应该莫过于政府机构了,某些社会团体和企业虽然也能在一定范围内为民众提供福利,但是无论是其组织的能力、权威性和有效性,均无法与政府部门相提并论。
一些市场原教旨主义者一提政府主导,几乎就条件反射式反对,事实上,政府主导与市场运作完全可以兼收并蓄,重要的是如何调配两者的比例和适用范围。具体到医疗卫生领域,不管是医疗机构资源的配置,还是医保资源的享用,我们都不能简单地交给市场,然后就以为万事大吉。
最近在英国发生的夺命医院事件就是一则典型的案例,英国的NHS曾经是政府主导的典型代表,但是近年来随着内部市场化的变革,政府部门的监管也随着放松,导致了惨案的发生。
这一事件再次提醒我们,在市场运作的同时,千万不能忽视政府的监管?;氐焦诘南质?,我们也有必要扪心自问:随着国内近年来医疗市场化进程的加速,政府主导的地位是否也随之与时俱进?
那么,何谓政府主导?说穿了,其实就是强化政府在规划、制度设计和监管这几项内容的责任。
统筹城乡资源,保障医疗服务总供给与总需求的平衡,合理设置综合医院、专科医院与社区机构,统一配置标准,这是规划的职责所在;建章立制,规范公立医院和医生的诊疗行为,尤其需要在政府分配与医院结余之间形成有效的管理模式,这是制度设计的精妙之处;根据约定的法规条文,对于下辖的公立医院和医生奖罚分明,这是监管的作用所在。做好了这几件事,政府主导也就名副其实了。特征四:均衡配置、平等享用如何实现资源的均衡配置和平等享用,这是当前中国所面临的一大挑战。
我国拥有广袤的地理空间,地区间经济发展极不平衡,不仅东西部地区之间差距甚大,而且各省市之间差距也不小,即使在上海这样经济发达的地区,区县之间仍然存在不平衡,细究其中的原因,分灶吃饭的财政体制难逃干系。
虽然说各级政府的财政分灶吃饭,可以充分发挥地方的积极性,做好地方的公益事业,但是各级政府画地为牢,各家自扫门前雪,也导致了地区间公益事业的差异达到令人触目惊心的地步。
如何解决这一难题?提高公益事业的统筹层次应该算是一剂药方,一些有条件的省市应该从现在的地市统筹尽快提升到省级统筹,从而进一步提升到全国统筹。在这一过程,中央财政的转移支付势不可少。
平心而论,目前在这四个方面,国内都需要补课。补好这些课,也就扫清了公立医院运行监管的制度层面和宏观层面的障碍,我国的公立医院也就能在坚持公益性的健康发展道路上大步迈进了。

编辑整理/本刊记者 汪兆平

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